作者：林怡婷 杨亚平
自我国“三胎”政策放开以来，高龄产妇成为大家热议的重要话题之一。
对于女性而言，最佳生育年龄是23~28岁，35岁以上妊娠的产妇都属于高龄产妇。随着孕妇年龄的增加，糖尿病、高血压、甲亢等妊娠期合并症以及流产、早产、死胎、超重肥胖等不良妊娠风险的发生率，较适龄妊娠女性相比要高出2倍～4倍，严重威胁母婴生命及健康。
据了解，每天约有810名妇女死于与怀孕和分娩有关的、本可以预防的原因；每天约有6700名新生儿死亡，占所有五岁以下儿童死亡的47%；每年约有200万婴儿死产，其中超过40%发生在分娩过程中。
如何保障孕产妇健康，确保安全分娩，已然成为产科医生面临的挑战之一。
“我们要聚焦安全分娩，积极搭建产科医护人员学习交流平台，及时共享新知识、新成果、新技术、新进展，提高我国安全分娩水平，才能更好地保障母婴健康。”在今年召开的安全分娩研讨会上，首都医科大学附属北京妇产医院范玲教授这样告诉健康界，并就妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的防治、双胎妊娠引产时机、产后出血等相关话题接受了健康界的采访。
首都医科大学附属北京妇产医院范玲教授妊娠期及产褥期VTE防治不可忽视
近年来，随着人们生活方式的改变和我国生育政策的调整，高龄孕产妇、肥胖和妊娠并发症或合并症日趋增多，妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症（VTE）的发病率明显增高，严重威胁孕产妇的生命安全。“实际上，很多产妇在妊娠期都存在VTE，但没有明显的临床症状，常常被忽视。”范玲教授说道。
图1: 孕妇VTE的护理要点
妊娠期妇女血液处于高凝状态直至产褥早期，加之孕晚期增大的子宫压迫下腔静脉导致静脉回流受阻等原因，孕产妇发生VTE的相对风险较非孕期增加4-5倍。
《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识》指出，妊娠期及产褥期VTE的发生、发展与该时期特殊的生理和解剖学变化密切相关，这些变化会增加血栓栓塞的风险，包括雌孕激素水平升高、凝血系统的改变（凝血因子Ⅶ、凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅹ和纤维蛋白原等促凝血因子增加，抗凝血因子蛋白S、蛋白C等减少）、血小板功能活化、血液瘀滞、血管损伤、子宫增大压迫下腔静脉和盆腔静脉、妊娠期和产后活动能力下降等。以上改变使机体具备了VTE形成的“三要素”（高凝状态、血流速度缓慢、血管壁受损），从而增加了血栓栓塞性疾病发生和发展的风险。
另外，VTE的发生与许多危险因素相关，在妊娠期及产褥期生理性改变的基础上若再合并相关的危险因素，发生VTE的风险会明显增加。根据不同危险因素的特征，归纳为四大类：
（1）VTE或VTE史：包括既往有VTE病史、经过治疗后目前仍存在的VTE等；
（2）存在与VTE发病相关的合并症：活动性自身免疫性或炎症性疾病、肾病综合征、心力衰竭、1型糖尿病肾病、镰状细胞病、恶性肿瘤等；
（3）暂时性危险因素：妊娠期间外科手术、妊娠剧吐、卵巢过度刺激综合征等；
（4）产科及其他危险因素：VTE家族史、高龄、产次、肥胖、截瘫或长时间制动、全身性感染、多胎妊娠、子痫前期、剖宫产术、产程延长、死胎、严重产后出血或大量输血等。
范玲教授告诉健康界，加强VTE的防治除了医生要保持警觉性之外，孕妇自身也需要加强预防，例如避免长期卧床、加强下肢活动、控制体重。若存在上述高危因素，应及时进行下肢血管超声检查。
图2: 妊娠期及产褥期VTE的风险因素及其相应的预防措施
双胎妊娠引产时机及方式要合理
“双胎妊娠也属于高危妊娠范畴，其早产率及剖宫产率均高于单胎妊娠。”范玲教授表示，双胎妊娠分娩的最佳时机，理论上是在胎儿已成熟前提下，母胎并发症发生率最低的时机。目前针对双胎妊娠的终止妊娠时机尚无统一的标准，不同国家指南建议存在一定的差异。
“对于双胎妊娠的引产方式，首先要明确有无阴道分娩禁忌。当第一个胎儿为臀位、第二个胎儿为头位，分娩时可能发生胎头交锁，多表现为臀位胎儿出头困难、胎儿窘迫，对于确诊为臀／头位胎位的双胞胎，一般建议剖宫产终止妊娠为宜。”范玲教授提醒，引产方式的选择需根据双胎绒毛膜性、胎方位、胎儿体重、母体合并症、子宫颈成熟度及胎儿宫内情况等综合判断。
《双胎妊娠临床处理指南》指出，与单胎妊娠相比，双胎妊娠发生子宫破裂、胎盘早剥、羊水栓塞等并发症的风险更高，故引产的风险也相应增加。引产时应密切观察、加强管理。引产或促子宫颈成熟过程中需要严密观察宫缩及胎心情况，警惕由于宫缩过强而导致的胎儿窘迫、子宫破裂、羊水栓塞或胎盘早剥等并发症。若出现宫缩过频、胎心率异常、先兆子宫破裂、羊水栓塞等表现，应采取如下措施：
（1）立即停止使用引产药物；
（2）立即左侧卧位、吸氧、静脉补液；
（3）静脉给予宫缩抑制剂；
（4）立即行阴道检查，了解子宫颈情况，迅速以最快方式终止妊娠，短时间内不能经阴道分娩者立即行剖宫产终止妊娠；
（5） 快速启动多学科救治团队。
产后出血仍是全球孕产妇死亡的主要原因
“引起产后出血的因素很多，子宫收缩乏力是最为常见的原因，产道损伤、胎盘残留、母体凝血机制障碍等也是引起产后出血的危险因素。另外，伴随着三胎政策的放开，高龄产妇越来越多，‘高龄’也逐渐成为产后出血的常见诱因。”范玲教授强调。
产后出血（PPH）是指胎儿娩出后24h内出血量达到500mL，是产科常见且危险的并发症。随着孕期保健知识的改善，虽然产后出血的发生率逐年下降，但其预后仍不理想。特别是高龄产妇由于自身原因，产后出血的发生几率更高。产后少量出血可导致患者贫血、产褥感染、身体虚弱，产后大量出血可导致产妇休克，严重者可导致死亡。
产后子宫止血主要依靠子宫平滑肌的收缩作用，如果产后宫缩乏力可致子宫肌纤维不能压闭血窦，最终导致产后出血的发生。绝大部分高龄产妇产后出血经按摩子宫、输血输液、缩宫素、纠正凝血功能障碍、清宫、宫腔纱布填塞等积极的保守治疗可治愈，但仍有少数经保守治疗无效，需要进行手术治疗，因此早期诊断与预防意义重大。
就在前不久，范玲教授团队刚抢救了一位产后出血的孕妇。“她是双胎妊娠，行的是剖宫产术，因子宫切口延裂，生完孩子后子宫不收缩，开始出血。”面对这样的情况，范玲教授团队立即进行出血血管缝合，并积极应用强效宫缩剂。
值得庆幸的是，经过范玲教授团队开展积极有效的止血措施之后，该孕妇很快停止了出血。“术后我们计算了一下，出血量也就1400ml。”范玲教授强调，快速正确的止血举措是处理产后出血的关键。
两次剖宫产手术史女性，第三胎需警惕子宫破裂
对于已经生育了二胎且前两次均为剖宫产手术的女性，还可以生育第三胎吗？
“可以有三胎妊娠计划，但建议最好还是选择剖宫产分娩，因为两次剖宫产后再次阴道分娩发生子宫破裂的风险相对较高。同时要把握好剖宫产时间，过早分娩胎儿不够成熟，过晚则容易发生子宫破裂。”范玲教授补充道，剖宫产的产妇每次妊娠之间最少间隔2~3年为好。
那么第三胎妊娠期间需要注意哪些事项？范玲教授建议：
（1）在妊娠期间，避免大吃大喝，防止发生妊娠期糖尿病、巨大胎儿等情况；
（2）既往有剖宫产史的孕妇，要警惕子宫破裂。“由于子宫存在瘢痕，孕晚期容易出现子宫破裂，从而导致胎死宫内和产妇失血休克。因此，孕期及时关注胎动、胎心的变化以及子宫下段有无固定部位疼痛很重要。”范玲教授说道。
（3）孕期掌握基本孕妇分娩小知识，避免分娩误区。
当谈及分娩镇痛的话题时，范玲教授介绍， 分娩镇痛是分娩过程中各种减轻疼痛方法的总称，包括非药物性分娩镇痛和药物性分娩镇痛，目前临床上常用的药物性分娩镇痛为椎管内分娩镇痛。
“分娩镇痛是减痛而不是无痛。”范玲教授指出，药物性分娩镇痛的麻醉药使用浓度大约相当于剖宫产麻醉时的1/5，浓度较低，镇痛起效快，可控性强，安全性高，能够最大程度的缓解孕妇的疼痛感。
专家简介
范玲，首都医科大学附属北京妇产医院主任医师、教授。
1983年毕业于首都医科大学，从事妇产科临床工作37年，在高危妊娠及产科疑难并发症的诊治、产科危重症的救治方面有丰富的经验。在学术杂志上发表论文80多篇。主持国家重点研发专项、国家科技部支撑项目-子课题、市科委、首发基金等多项科研课题研究。
主要社会兼职：
中华医学会妇产科专业委员会产科学组委员；
中华预防医学会生命早期发育与疾病防控专业委员会常委；
中华母胎医学研究院委员；
世界中联产后康养专业委员会副会长；
中国妇幼保健协会促进自然分娩分会副主任委员；
中国妇幼保健协会高危妊娠管理专业委员会副主任委员；
中国妇幼保健协会围产营养与代谢专业专业委员会副主任委员；
中国妇幼保健协会妇幼健康教育专业专家委员会常委；
北京医学会围产医学分会常委，重症医学协作组组长；
妇幼健康研究会母胎医学专业委员会常委；
《中华妇产科杂志》、《中华围产医学杂志》、《中华产科急救电子杂志》、《母胎医学杂志英文版》、《中国妇产科临床杂志》等杂志编委。
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