医周丨新生儿与各类肝炎的关系

编译 / 蔡松华 ▼前言 新生儿感染肝炎病毒通常是由已感染的母亲垂直传播引起的，不同嗜肝病毒所引起的新生儿获得性肝炎感染的风险、临床表现及预后各不相同。 ▼甲型肝炎 甲型肝炎病毒(hepatitis A virus,HAV)是一种直径为27nm、无包膜的RNA病毒，属于微小RNA病毒科。该病毒经粪-口途径传播，具有高度传染性，共同接触污染的食物和水通常是疾病流行的原因。 1.临床表现：一般而言，HAV感染的新生儿大多没有症状，但也有少数病例会出现食欲下降和黄疸，或者是体温升高和反复呕吐。HAV感染引起的暴发性肝炎在儿童中较为罕见；目前尚无新生儿方面的相关报道。 2.治疗：新生儿HAV感染应给予支持治疗。美国儿科协会一些专家建议，如果患儿母亲在分娩前2周至分娩后1周内出现HAV感染症状，应给予该婴儿行免疫球蛋白肌肉注射(0.02mL/kg)。然而，尚未完全确定在此情况下应用免疫球蛋白的有效性，而且免疫预防对于新生儿的有效性可能不及年龄较大的儿童。美国儿科协会推荐所有儿童从1岁时开始接种甲型肝炎灭活疫苗。 另外，在HAV感染流行地区，HAV血清阴性母亲分娩的新生儿和早产儿感染HAV的风险较高，故这部分患儿可以从接种HAV疫苗的早期免疫中获益。然而，在推荐通过接种HAV疫苗进行常规早期免疫之前，需要针对这类患者群体进行免疫接种试验。 ▼乙型肝炎 乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)是一种有包膜的DNA病毒，属于嗜肝DNA病毒科，直径为42nm，颗粒分为外壳和核心两部分。完整的乙肝病毒成颗粒状，也会被称为丹娜颗粒（Dane）。根据目前所知，HBV就只对人和猩猩有易感性，引发乙型病毒性肝炎疾病。 1.传播：新生儿感染的常见原因是围生期暴露于HBV感染的母亲中。母乳喂养不会增加传播风险，因此母乳喂养并不是禁忌。对于在出生时接受了乙型肝炎人免疫球蛋白(hepatitisB immune globulin, HBIG)和第一次疫苗的婴儿，只要其完成疫苗接种疗程，就可接受母乳喂养，但携带HBV的母亲不应捐赠母乳。 2.临床表现和病程：HBV感染的新生儿，在出生时罕有临床表现或生化检查的变化。一开始HBV感染的新生儿无症状，从2-6月龄(免疫耐受期)开始进展为慢性抗原血症，伴有轻度并持续的肝酶升高，少数患儿到2月龄时发展为急性肝炎或暴发性肝炎。大多数患儿会发展为慢性感染，可能进展为肝硬化和肝细胞癌。 3.诊断：HBV感染的诊断依据是血清学试验检测出乙型肝炎病毒表面抗原(hepatitis B surface antigen, HBsAg)、乙型肝炎病毒e抗原(hepatitis B e antigen, HBeAg)和针对这些病毒蛋白的抗体。在新生儿接种乙肝疫苗后长达21日内，HBsAg可能出现一过性的阳性。 4.预防：推荐对所有婴儿普遍进行HBV免疫接种。给予乙型肝炎人免疫球蛋白的最佳间隔时间和需求，取决于母亲的HBsAg状态和婴儿的出生体重。另一方面，无论出生体重是多少，HBsAg阳性母亲分娩的婴儿都应在出生后尽快(最好12小时内)接受单价乙肝疫苗和0.5mL的乙型肝炎人免疫球蛋白。随后的乙型肝炎疫苗接种安排，取决于婴儿的出生体重。 5.治疗：由于目前尚无在该年龄组中开展抗病毒治疗的试验，尚无针对急性HBV感染新生儿的特异性治疗，对于罕见的暴发性乙型肝炎婴儿，可考虑超适应证使用核苷酸类似物。通过垂直传播而感染HBV的婴儿和儿童，通常无需特异性治疗，因为患儿在婴儿期和儿童期通常没有症状，患儿的谷丙转氨酶由于免疫耐受会处于正常水平。通常需要通过一些实验室检查评估来监测疾病进展，包括肝酶监测和HBV血清学检查。 ▼丙型肝炎 丙型肝炎病毒(hepatitis C virus,HCV)是一种有包膜的单链RNA病毒。 1. 传播：主要传播方式为母婴垂直传播，感染HCV的母亲将该病毒传播给婴儿的风险约为5%。如果母亲合并HIV感染，那么HCV传播率将更高。 母乳喂养不是禁忌：尽管可在HCV病毒血症母亲的母乳及初乳中检测到HCV RNA，但无症状的母亲进行母乳喂养并不增加HCV的传播率。美国妇产科医师学会和美国儿科学会的推荐，支持无症状HCV感染母亲进行母乳喂养。然而，如果感染HCV并选择母乳喂养的母亲出现乳头破裂或出血，那么应考虑放弃母乳喂养。 2. 临床表现：HCV感染的新生儿通常没有症状，其中很大比例新生儿的血清ALT浓度正常或仅轻度升高。婴儿期获得性HCV感染(通过输血或围生期传播)通常到3岁时即已自发清除，报道的清除率范围为20%-45%；其余患者则进展为慢性感染者，但在儿童期通常仍没有症状。另外少部分HCV慢性感染儿童会在儿童期发展为晚期肝病。 3.诊断：通过检测抗HCV抗体可做出HCV感染的诊断。已知感染HCV的母亲所分娩的婴儿进行抗体检测的时间应推迟至少需要12-18个月的时间，以保证通过胎盘传递的母体抗体被清除且不再干扰血清学检查结果。美国国立卫生研究院推荐：HCV阳性母亲所分娩的婴儿应该在2-6月龄之间检测2次HCV RNA和/或在15月龄后检测抗HCV抗体。 4.预防和治疗：目前尚未发现能降低HCV母婴传播风险的有效干预措施。一些证据显示，胎儿胎膜破裂时间延长(>6小时)是HCV垂直传播的危险因素，因此可以考虑减少HCV感染母亲发生上述情况。目前，降低HCV垂直传播风险唯一可行的方法是在受孕前识别并治疗HCV感染的女性。 ▼其他肝炎病毒 1. 丁型肝炎：丁型肝炎病毒(HDV)垂直传播不常见，只有当与HBV混合感染时才发生传播。针对HBV感染的预防措施，也可预防HDV感染。 2. 戊型肝炎：戊型肝炎病毒(HEV)感染在发达国家较少见，但在许多发展中国家流行，在这些国家中可以看到HEV的垂直传播。目前尚无针对HEV感染婴儿的特异性治疗，故对HEV感染采取支持治疗。 资料来源 1.Uptodate: Donough JO'Donovan, Hepatitis viruses and the newborn: Clinical manifestations andtreatment; 2. American Academy ofPediatrics. Hepatitis A. In: Red Book: 2015 Report of the Committee onInfectious Diseases, 30th ed, Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS (Eds),American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL 2015. p.391; 3. Lemon SM, Thomas DL.Vaccines to prevent viral hepatitis. N Engl J Med 1997; 336:196; 4. Ruiz-Extremera A, Salmerón J, Torres C, et al.Follow-up of transmission of hepatitis C to babies of human immunodeficiencyvirus-negative women: the role of breast-feeding in transmission. PediatrInfect Dis J 2000; 19:511； 5. Daudi N, Shouval D,Stein-Zamir C, Ackerman Z. Breastmilk hepatitis A virus RNA in nursing motherswith acute hepatitis A virus infection. Breastfeed Med 2012; 7:313. 版权声明： 本文版权归作者和医信共同所有，未经授权不得转载，需转载请联系我们。 邮箱：[email protected]