【摘要】产妇经试产，出现胎儿窘迫的手术指征，经剖宫产手术分娩出一名活女婴，产后诊断为新生儿重度窒息，最终导致新生儿死亡。胎心监测而有效监测胎儿安危的检查手段，直接关系到阳某有无手术指征。由于病历被涂改而无法判断真实的报告时间，法院推断医院全责，赔偿合计754750.8元。
【关键词】医疗纠纷，胎儿窘迫，胎心监护，涂改病历，推断过错
【引言】 在自然生产中，应按照医疗规范进行胎心监测，随时发现胎儿宫内窘迫的手术适应症，并改行剖宫产。本文通过一司法裁判案例对此加以说明。资料来源于“阳某、王某等与XX市妇幼保健院医疗损害责任纠纷二审民事判决书（2014）Z中法民一终字第XXX号”。
【基本案情】2013年7月6日晚21时多，阳某在孕40＋5周时因下腹阵痛伴少量流血2小时而到XX市妇幼保健院入院待产，分娩方式选择试产。7月7日5点04分，阳某出现胎儿窘迫的手术指征，阳某经剖宫产手术分娩出一名活女婴，产后诊断为新生儿重度窒息，随即转入XX市妇幼保健院的新生儿科住院治疗。7月10日，在治疗无望的情况下王某、阳某为新生女儿办理了出院手续，最终导致新生儿死亡。
【裁判结果】新生儿出生时即为缺氧缺血性脑瘫，XX市妇幼保健院也出具了即使抢救成功，可能会留下脑瘫、智力低下等后遗症的专业意见，王某、阳某放弃治疗并最终导致新生儿死亡。因病历被涂改，医院无法证实已按照医疗规范进行了胎心监测，XX市妇幼保健院需承担新生儿死亡的全部赔偿责任，判决赔偿医疗费等损失各项合计754750.8元，二审维持原判。
【讨论】 因王某、阳某认为病历记录中有多处伪造、篡改痕迹，王某、阳某明确表示，因病历中2013-7-7的《胎心监测报告单》的具体时间直接在2：00”上涂改为5：00”，涂改痕迹肉眼可见，根据《病历书写基本规范》第七条规定，病历书写过程中出现错字时，应当用双划线在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。胎心监测是有效监测胎儿安危的检查手段，直接关系到阳某有无手术指征。但由于上述病历被涂改而无法判断真实的报告时间，医疗机构对病历进行涂改使其丧失真实性，医疗过错司法鉴定不予受理委托，导致无法认定诊疗行为有无过错或与损害后果之间是否存在因果关系，责任完全在于XX市妇幼保健院。
【参考资料】1.“引礼入法”与医事法律的建设。2.医疗纠纷最高人民法院观点：病历是确认医患双方责任的最直接证据。3.医疗纠纷：产妇及其家属具有刨宫产或自然生产的选择权和决定权。
【提示】涉医学和法律问题分别由我团队执业医师和律师撰写并回复。
