“停经已经24周了，可始终没有感觉胎动。”患者小声的说。
这天，我们妇产科主治医生白医生接诊了一位要引产的患者。
咋一看，这是一个再普通没有的病例了。患者的基本情况也没有什么特别的：平素月经规律，月经周期30天，半年前停经，停经后无明显早孕反应，在停经4个月时做 B超检查提示宫内妊娠单活胎，胎儿大小相当于16周，之后未做任何检查，从未感觉胎动。
如果按照普通处理，这个病例就是一个胎死腹中准备手术引产就可以了。可是，患者的一句话，引起了白医生的注意。
“我最近牙龈老出血。”
牙龈出血表明患者血小板减少，血小板减少意味着血凝不好。
“住院吧。”想了想，白医生下了决心。
“住院？门诊不就可以做流产手术吗，以前我们也流过产。”
患者的丈夫不乐意了，看得出，这是一对经济拮据的夫妻，对于任何一笔意外的开销都小心翼翼，社会上的不良因素又造成了他们对于医院深深的不信任感。
“我们没钱，不想住院。”患者也说。
“我现在怀疑你的血凝有问题，这种症状如果贸然流产有风险，还是住院观察一下吧。”
好说歹说，患者终于住院了。
当天晚上，白医生拿着患者的病历本，陷入了沉思。
病历本上显示，患者2年前足月顺产一女，体健。此前自然流产2次。既往体健，无血液病史，个人史、家族史无特殊。体格检查也正常，除了左上肢可见两块直径75px大小的瘀斑，浅表淋巴结未触及。头颅五官无异常，心率84次／分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，双肺呼吸音清。腹软，肝、脾肋下未触及。
妇科检查：外阴：发育正常，经产式，无充血。阴道：通畅，黏膜稍充血，分泌物正常。宫颈：大小正常，中度糜烂，无出血，宫口未开。子宫如孕 20 周大小，宫高17 cm，腹围2075px，胎心未闻及。
在辅助检查中，B超检查示：患者宫内妊娠单胎死胎，胎儿大小相当于18+2周，颅骨重叠变形，脊柱弯曲成角，羊水过少。
白医生的入院诊断是： ①孕 4产1宫内妊娠24 周，②死胎，③贫血待查， ④血小板减少待查。
正在沉思中，科主任马医生走了进来，白医生汇报着白天收治患者的情况。
“根据患者的病史及检查资料，死胎诊断明确，但死亡时间和原因尚不清楚，我现在最担心的就是胎儿死亡后可能引起凝血功能障碍。”
“为什么有这种担心？”
白医生说：“患者的牙龈出血，和血小板减少，我总怀疑和肚子里的死胎有关。”
马主任点点头说：“你考虑的对，从B超检查发现胎心和胎动消失，若胎儿死亡过久，可见颅骨塌陷或颅骨重叠，呈袋状变形，脊柱失去正常生理性弯曲，可成角变，该患者无明显妊娠并发症及合并症，但曾经有过2次自然流产的病史，所以要重点检查遗传因素及胎儿本身有无致死原因。关于胎儿死亡的时间，根据病史，孕妇停经4个月时B超检查提示胎儿大小基本与停经周数相符，排除了受孕推迟的可能性。一般孕18- 20 周可感觉胎动，现停经24 周，患者从未感觉胎动，B超检查提示胎儿大小相当于18+2周，估计胎儿死亡间在4 周以上。”
白医生说：“所以，我担心，死胎滞留官腔达4 周以上，出现以凝血功能障碍为特征的综合征，其发病机制为胎儿死亡后变性自溶，并缓慢释放出组织血活酶，激活外源性凝血系统，造成广泛性血管内凝血，消耗大量血小板及凝血因子，出现贫血、血小板减少及低纤维蛋白原血症，同时又可能激发纤溶系统功能亢进，临床表现为出血倾向。一般这个过程为慢性或亚急性，主要表现为：轻度皮肤或黏膜下出血，或消化道、泌尿道出血；多发性微血管栓塞的症状，如皮肤、黏膜栓塞坏死及早期出现肾、肺、脑等脏器功能不全。”
“我同意你的判断，下一步你准备怎么办？”
“我现在主要考虑引产的问题，现在，我们可以进行抗凝血治疗，这种治疗有效果，可是，当凝血物质的消耗超过了机体代偿极限时，凝血因子大幅度下降，临床上将会出现难以控制的大出血，常在死胎排出后．然出现阴道大量出血，血液不凝固，产妇迅速进入全身广泛出血阶段。那就危险了。”
马主任说：“现在需要做的是，严密监测患者的凝血功能，做好输血准备，尽快完善各项术前准备，及时行产术。在引产前可预防性使用小剂量肝素，阻断凝血功能障碍的病理。”
“好，就这么办。”
到了第二天，白医生查房时，发现患者生命体征比较稳定，但全身又新增加了几个皮下瘀斑，这让白医生坚定了自己的判断：患者存在慢性凝血障碍。
白医生迅速的下达了医嘱：尽快补充凝血因子，纠正凝血功能障碍，待患者的凝血功能好转后，尽快引产，排出死胎，引产方法选择米非司酮。引产过程中应严密观察产妇生命体征、宫缩情况、产程进展及出血情况，准备好血小板、新鲜冷冻血浆及纤维蛋白原，预防产后出血，做好抢救失血性休克的准备，同时给予抗生素加强抗感染措施。
第二天，患者开始了关键的引产，按照医嘱，早上9点，给予了米索前列醇400.u.g 阴道后穹隆放置，10点，患者出现规律宫缩，到了下午15点，自然排出一死女婴，浸软，灰褐色，脫皮，头颅塌陷，眼距宽，其他没有见明显畸形。胎膜灰褐色，质地脆，胎盘未见明显异常。脐带较细，长约975px，轻度扭转，无缠绕及打结。
在引产的时候，由于出血较多，加上出血凝固性差，白医生立即输新鲜冷冻血浆200ml、纤维蛋白原缩红细胞3个单位，同时加强宫缩，之后患者阴道出血减少。在医院又综合治疗了五天之后，患者出院了，一个月后复查子宫复旧良好。
