医周丨儿童急性胃肠炎:不仅是补液,门急诊处理有技巧

作者:医信妇儿频道 06-25阅读:529次

原标题:医周丨儿童急性胃肠炎:不仅是补液,门急诊处理有技巧

编译 / 李媛

急性胃肠炎是最常见的儿童疾病之一,指的是至少3次腹泻和/或呕吐,可伴有消化系统炎症引起的发热、恶心或腹痛。对于病毒性急性胃肠炎的患儿,补液是门急诊重要治疗目标。对于一般情况好的患儿,口服补液治疗是首选的治疗方法,避免不必要的实验室和影像学检查以及用药。大多数急性胃肠炎患儿为轻中度脱水,口服补液的有效率可达96%

病因和病理学

急性胃肠炎在5岁以下的儿童中发病率尤其高,每年每名儿童可发病1到5次。病原体通过粪口途径感染肠上皮,导致上皮受损,液体渗入肠腔。急性胃肠炎的临床表现与病原和患儿身体情况有关,75%~90%为病毒感染,但是细菌和寄生虫感染也可能出现,特别是免疫力低下的儿童。

轮状病毒曾经是最常见的病原体,轮状病毒疫苗的应用大大降低了轮状病毒感染的发病率。一般来说,病毒性急性胃肠炎为自限性疾病,但是病情较重的患儿如果出现脱水,则需要进行治疗,避免水电解质代谢异常

本文主要介绍年龄6个月以上、病程不超过7天的患儿的门诊治疗策略。处理6个月以下的婴儿的水电解质平衡问题需要更仔细的评估。仅有呕吐症状的患儿则需要注意考虑其他病因,尤其是呕吐物为血性或胆汁性,或伴有剧烈腹痛或中毒表现者。另外,对于已经出现电解质代谢失衡、严重合并症、免疫缺陷或慢性病的患儿,也不适用本文的常规的治疗方案。

儿童急性胃肠炎的危险因素包括:年龄小于2岁;上托儿所,或病原暴露史;近期到外国旅游;免疫抑制状态;社会经济情况较差。

临床评估

病史采集要关注几个症状的具体信息,包括腹泻、呕吐、腹痛及其他伴随症状,如恶心、发热、头痛、肌痛等。另外还需要询问旅游史、托儿所的情况、有无接触病人、饮食和治疗情况。

对于脱水情况的评估建议使用可靠的临床标准(如表1所示WHO中低收入国家1月龄至5岁婴幼儿的脱水评价标准)。

表1 WHO中低收入国家1月至5岁婴幼儿的脱水评价标准

▼处理原则

门急诊对急性胃肠炎的患儿的处理需要根据患儿的脱水程度而定(表2),重度脱水的患儿一般建议收入院治疗。轻中度脱水患儿首选口服补液,减少不必要的药物和检查增加花费,不建议使用改变肠道运动和分泌功能的药物、抗胆碱能药物、阿片类及抗生素昂丹司琼是安全有效的止吐药,可以用于辅助治疗

表2 儿童轻中度脱水的治疗原则

轻中度脱水的患儿不建议进行实验室检查,需要进行静脉补液的患儿需要查血清电解质和血糖。症状达7天以上、血便、小于3月龄、有病原暴露史、外国旅行史、免疫抑制状态、有中毒症状的患儿需要考虑便培养。影像学检查通常仅在急性胃肠炎诊断不明时使用。

口服补液治疗

目标补液量:每小时15ml/kg或每4小时60ml/kg,或根据具体体重分段计算,见表3。每次腹泻或呕吐增加10ml/kg。

表3 根据体重区间计算每小时口服补液目标,可用针管或药杯量取,当患儿1小时内没有呕吐时,可增加每次口服量或直接给到目标补液量。

液体的选择:选择卫生有保障的水源。高浓度糖溶液会增加肠内渗透压,液体大量进入肠腔,导致高钠血症、加重腹泻,而纯水则会导致低钠血症。因此应注意选择合适的口服补液溶液,例如市售的儿童用电解质溶液,含盐量适当的运动饮料、加盐的米汤、加盐的乳酸菌饮品也可用于补液,但是需要医生指导是否适用。

昂丹司琼

6月龄以上的婴幼儿使用剂量0.15mg/kg,单次最大8mg,可以增加患儿对口服补液的耐受,而过大的剂量则会增加腹泻的风险。另外也可根据患儿体重区间给药:<8kg不建议使用昂丹司琼,8~15kg可用2mg,15~30kg可用4mg,>30kg可用8mg。禁忌证包括长QT综合征、合用其他延长QT间期的药物及怀孕

饮食

母乳喂养的婴儿可继续进行哺乳建议发病24小时内完成初步补液后即可恢复进食。根据患儿年龄选择含有淀粉、水果蔬菜、瘦肉和酸奶的食物进行早期营养恢复,有助于分子的协同转运,增加水和电解质吸收,减少排便丢失。目前已经不推荐包含香蕉(Banana)、米饭(Rice)、苹果酱(Apple sause)和面包(Toast)的BRAT食谱,因为其能量密度太低且缺少蛋白质和脂肪,但是这些食物仍可以作为辅食增加便量。

其他治疗

对于急性胃肠炎患儿使用益生菌尚无明确共识,临床试验的初步结论支持使用益生菌,可以缩短急性胃肠炎的病程、减轻症状,但是目前已有的证据强度不高,需要进一步研究。鼠李糖乳杆菌GG和酵母菌是有相对较强证据支持的两种益生菌,目前没有发现使用益生菌的不良反应。

患儿可以进食后,开始补锌可以减轻症状的严重程度、缩短病程,还可以降低未来2~3个月内腹泻的发生率。锌剂的用量为每天10到20mg,使用10到14天。

资料来源

Carson RA, MuddSS, Madati PJ. Clinical Practice Guideline for the Treatment of Pediatric AcuteGastroenteritis in the Outpatient Setting. J Pediatr Health Care. 2016 Nov -Dec;30(6):610-616.

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